様式第３号（第３条関係）

令和　　年　　月　　日　
　
　　吉見総合運動公園指定管理者　宛て

住　 所　　
氏　 名　　

電　 話　　
（）
　埼玉県都市公園条例第９条第１項の規定により、下記のとおり都市公園内における行為の許可を受けたいので申請します。
記	
行為の目的		
行為の期間	令和　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分から
令和　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分まで	
行為を行う場所又は利用する
公園施設		
行為の内容	（利用面積及び参加予定人数等）

	
使用料（利用料金）の納付方法	一括	
埼玉県都市公園に関する規則
第３条第２項に定める事項	（当日責任者）
住　　　　所： 
氏　　　　名：
電話（携帯）：